Печеночная кома

Состоянием печеночной комы обычно закономерно завершается развитие печеночной недостаточности, прогрессирующей на фоне интоксикации всего организма.

Первоначально проблемы с функционированием печени могут быть вызваны как патологическим ее поражением (вирусами, паразитами, токсинами), так и механическим повреждением — печеночная кома может начаться вследствие гибели аномально большой части печени. Неважно, развивается ли недостаточность как следствие травм, некрозов, острых или хронических болезней органа – на последней стадии без своевременного получения медицинской помощи начинает прогрессировать повреждение ЦНС с последующим охватом всех органов и систем организма.

Определение и причины печеночной комы

Ответить на вопрос, что такое печеночная кома, можно так: печеночной комой называется патологическое состояние, патогенез которого — нарушение возможности печени выполнять свои антитоксические функции, из-за чего в крови накапливаются церебротоксические вещества, воздействующие на ЦНС и провоцирующие:

• потерю сознания;
• утрату возможности рефлективных реакций;
• нарушение жизненно важных функций живого организма (прежде всего — дыхания и кровообращения).

Состояние комы может развиться при воздействии различных факторов, причем благодаря классификации этих причин выделяются две основные разновидности состояния:

• паренхиматозная (если повреждение печени произошло вследствие «деятельности» вирусного гепатита, вследствие отравления человека химическими веществами, при циррозе печени, а также в целом при заболеваниях различной природы);
• шунтовая (она же «обходная» — если отток крови из кишечника происходит не через кровеносную систему печени, а сквозь воротную вену и портокавальные анастомозы — систему соединения воротной вены с притоками полых вен — верхней и нижней).

Чаще всего причины печеночной комы являются паренхиматозными, вызванными потерей антитоксических способностей печени, что обычно происходит из-за повреждения и разрушения слишком большого числа гепатоцитов.

А спровоцировать эти проблемы могут как вирусы (особенно вирусы гепатита), так и иные факторы, в числе которых:

• злоупотребление алкоголем;
• интоксикация вследствие приема гепатотоксичных медикаментозных средств;
• прием наркотиков;
• чрезмерное употребление пищи богатой животными белками.

Все перечисленные факторы наносят вред печени, из-за их действия данный орган оказывается неспособен очищать кровоток от токсинов, которые проникают в мозг и провоцируют начало печеночной энцефалопатии, а затем и комы.

Симптомы и признаки печеночной комы

Кома как закономерный этап угнетения ЦНС проявляется целым рядом психомоторных расстройств, заметных самому больному и окружающим его людям. Специалисты выделяют три стадии развития состояния, при прохождении которых признаки печеночной комы меняются и усиливаются:

1. Прекома. Начало постепенное, симптомы – ощущение тревоги и тоски, сменяющая апатию эйфория. У больного отмечается замедление и заторможенность мышления, проблемы с ориентацией в пространстве, расстройства сна.
2. Угрожающая кома. Симптомы – спутанность сознания, проблема с ориентацией во времени, потеря ощущения пространства, смена сонливостью, апатией, депрессией приступов возбуждения. Становится заметным тремор в пальцах рук.
3. Развившаяся кома. Больной утрачивает сознание (при шунтовой коме возможны симптомы портокавальной энцефалопатии, выражающиеся в проявляющихся и исчезающих нарушения сознания), мышцы затылка и конечностей сохраняют ригидность (жесткость, отсутствие эластичности), лицо похоже на маску, рефлексы паталогические. Зрачки у больного расширяются, исчезает реакция глаз на свет, происходит паралич сфинктеров с полной остановкой дыхания.

По мере развития состояния становятся заметными и иные симптомы печеночной комы, ясно демонстрирующие терминальную стадию печеночной недостаточности:

• характерный запах «сырого мяса» изо рта;
• желтушная окраска кожных покровов и белков;
• кровоизлияния в слизистой полости рта и в органах ЖКТ;
• отеки и асцит;
• сильные боли в области правого предреберья (если происходит острых некроз тканей печени, поражающий значительный объем органа);
• аномальное увеличение, а затем резкое усыхание печени.

В этот период развития печеночной недостаточности организм больного также страдает от массивного инфекционного поражения с заражением крови. В результатах анализов врачи отмечают лейкоцитоз, гиперазотемию, чрезмерное увеличение объема желчных кислот гамма-глобулинов с одновременным понижением количества белков и факторов свертывания.

Видео: Кома

Неотложная помощь и лечение печеночной комы

При подозрении на неправильное функционирование печени пациент должен обязательно обратиться к врачу, чтобы пройти обследование и начать терапию заболевания, способного в самом тяжелом случае привести к развитию печеночной комы. Если момент был упущен, при первых же признаках наступления состояния комы следует вызывать «Скорую помощь», во время ожидания приезда врачей – дать пострадавшему обильное сладкое питье и обеспечить безопасность на случай неадекватного поведения при расстройстве сознания. Если приступы энцефалопатии сопровождаются рвотой, обязательно нужно очищать пострадавшему полость рта, чтобы у него была возможность дышать. Аспирация – самая главная опасность, с которой сталкивается больной человек, и именно поэтому неотложная помощь при печеночной коме должна начинаться с заботы об очищении органов дыхания.

Врач в бригаде «Скорой» должен будет ценить состояние пациента: если он обнаружит нервное возбуждение, то введет внутримышечно 1% раствора Димедрола, в случае диагностирования сосудистой недостаточности – сделает инъекцию Кордиамина и 1% раствором Мезатона. Уже в условиях стационара больному будут вводиться внутривенно растворы:

• 0,9%-й — хлорида натрия;
• 5%-е — глюкозы с инсулином, аскорбиновой кислоты 5% и гидрохлорида пиридоксина;
• 6%й- бромида тиамина.

Видео: Любите Печень - 3 серия - Печеночная Энцефалопатия

Далее больному сделают промывание желудка или сифонную клизму 2% раствором гидрокарбоната натрия. Дальнейшее лечение печеночной комы будет проводиться по показаниям. Чаще всего лечебные мероприятия включают прием пациентом:

• гепатопротекторов для защиты уцелевших клеток органа и усиления его восстановительных способностей;
• препаратов для снижения уровня токсинов в крови;
• антибиотиков, предназначенных для снижения количества продуктов распада белка и результатов жизнедеятельности бактерий, вирусов или паразитов, ставших причиной печеночной энцефалопатии;
• противосудорожных медикаментов для снятия ригидности мышц;
• седативных средств, регулирующих состояние нервного возбуждения.

По показаниям, если состояние больного серьезно ухудшено, врачи могут назначать процедуры экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции или гемодиализа). Обязательным условием качественного лечения на любом этапе является обеспечение пациенту рационального питания с полным набором витаминов.

В самых тяжелых случаях печеночной комы лечение медикаментозное рекомендует прекратить и начать подготовку к хирургической операции — трансплантации печени, предварительно, стабилизировав состояние пациента, до приемлемого уровня.

Как показывает статистика, печеночная кома является состоянием крайне неблагоприятным, при котором выживаемость составляет в среднем 20%, и еще меньшая часть уцелевших способна жить до трансплантации органа. Наибольшая опасность летального исхода при крайней степени печеночной энцефалопатии существует для пациентов:

• в возрасте до 10 лет и старше 40 лет;
• при продолжительности стадии желтухи до 7 дней;
• с показателем уровня билирубина в крови более 300 мкмоль/л;
• когда печень быстро уменьшается в размерах (усыхает);
• с тяжелой дыхательной недостаточностью.

При неблагоприятном стечении обстоятельств для 80% больных людей не является актуальным вопрос касательно того, сколько живут с печеночной комой. У таких пациентов после начала третьей стадии можно ожидать смерти в ближайшие 2-3 суток — результата поражения в головном мозге дыхательного и сердечно-сосудистого центра.

Интерес специалистов

Печеночная кома как последняя стадия поражения ЦНС токсинами вследствие утраты органом барьерных функций долгие годы вызывает интерес у представителей разных отраслей медицинской сферы. Специалисты изучают все детали этого состояния, студенты делают по печеночной коме презентации и пишут доклады, так как тема эта по-настоящему неисчерпаема. Данное состояние находится в сфере интересов многих медиков, в том числе выпускников, получавших образование в БЕЛМАПО («Белорусская Медицинская Академия», белорусский медицинский последипломный ВУЗ). Вполне вероятно, что такой повышенный интерес к проблеме скоро приведет к открытию новых, более совершенных методов ее диагностирования и лечения.