Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободение язв желудка и соответственно двенадцатиперстной кишки, среди острых болезней брюшной полости составляет около 1,5%. Частота перфорации среди язвенных больных колеблется в пределах 5-15%. Это осложнение значительно чаще возникает у мужчин, чем у женщин, в возрасте 20-40 лет (67,6%). Наибольшее количество перфораций отмечается в осеннем и весеннем сезоне, что совпадает и с частотой обострения язвенной болезни. Способствующими факторами является переполнение желудка едой, прием алкоголя, физическое напряжение и травма.

Патологоанатомические данные

Перфорация возникает как в старых, так и в глубоких свежих язвах. В отличие от кровотечения перфорацией осложняются чаще язвы, расположенные на передней поверхности 12-типерстной кишки, малой кривизны желудка и превратника, реже всего — язвы кардии. Сочетание перфорации с кровотечением является чрезвычайно редким (1%), поскольку прободение возникает в некротизированном, истонченном участке стенки органа. Следует различать 3 вида перфорации:

1) в свободную полость брюшины (87%);

2) прикрытые перфорации (9%);

3) перфорации в малый сальник и забрюшинную клетчатку (4%).

Исходом перфорации в брюшную полость является разлитой гнойный перитонит, причем экссудат, который опускается по правому боковому каналу за счет силы тяжести, часто вызывает развитие перитонита в малом тазу и подвздошной ямке. Это является поводом для установления ошибочного диагноза — «аппендицит»: перфорация в забрюшинное пространство или сальник может закончиться развитием забрюшинной флегмоны либо осумкованного перитонита (абсцесса).

Величина перфорационного отверстия варьирует от 1-го до 5-ти мм в диаметре, его края сероватого цвета, несколько утолщены и ломки, особенно при каллезных язвах.

Глубокопроникающие язвы задней стенки человеческого желудка и двенадцатиперстной кишки чаще заканчиваются пенетрацией в один из подлежащих органов (печень, поджелудочная железа, связочный аппарат), благодаря чему перитонит не возникает.

Клиническая картина

Перфорация язвы возникает остро, хотя при тщательном собирании анамнеза в 20% удается выявить наличие продромального периода (преперфоративное состояние), продолжающегося 3-4 дня. Для продромального периода характерно усиление болей, субфебрильная температура, озноб, тошнота, рвоты и запоры.

Перфорация язвы сопровождается, как правило, классической триадой симптомов:

•             резкая боль, напоминающая удар кинжала, в эпигастральной области — 95%;

•             напряжение брюшной стенки — 92%;

•             наличие язвенного анамнеза — 80%.

Согласно данным в 10-20% перфорация является первым признаком язвенной болезни. Боли при перфорации очень сильные, иногда доводят больных до состояния шока. Больные находятся в состоянии прострации: страдальческое выражение лица, кожа с землистым оттенком, дыхание поверхностное.

Пульс первоначально нормальной частоты или замедлен, артериальное давление понижено, температура не повышена. Язык влажный.

Живот доскообразно напряжен, у худощавых видны мышечные перемычки. Чрезвычайно резкая пальпаторная и перкуторная болезненность. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положителен. При перкуссии определяется прогрессирующее уменьшение размера печеночной тупости и ее замена зоной тимпанита (пред- и надпеченочный). Наряду с этим выявляется притупление непосредственно в правом боковом канале, а так же правой подвздошной ямке, так называемый — симптом Кервена (воздух из желудка сквозь перфорационное отверстие поднимается под диафрагму, а жидкое содержимое под действием силы тяжести стекает вниз), особенно при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Часто наблюдается одно-либо двухсторонняя иррадиация боли в надплечье по диафрагмальному нерву — френикус-симптом.

Менее постоянными симптомами являются рвота, жажда, задержка стула и газов, кожная гиперестезия. При ректальном исследовании — болезненность в области дугласова пространства.

В течение заболевания отмечается 3 фазы:

•             фаза — шок;

•             фаза — «мнимое улучшение»;

•             фаза — перитонит.

Через 5-6 часов после перфорации болевая интенсивность стихает, картина шока стушевывается, наступает некоторое улучшение, уменьшается напряжение брюшной стенки. Эта фаза переходит в фазу разлитого перитонита. Ухудшается общее состояние, падает пульсовое наполнение, появляется резкое вздутие живота (т. е. паралитическая непроходимость), неукротимая рвота, притупление в отлогих частях живота.

Лабораторные данные

Исследование мочи: в 1-й фазе без особенностей, в 3-й — белок, цилиндры, форменные элементы. Исследование крови: быстро нарастающий лейкоцитоз (20 000—З0 000) со сдвигом влево лейкоцитарной формулы.

Рентгеновское исследование

Благодаря попаданию воздуха из желудка в полость брюшины возникает пневмоперитонеум — серповидной формы скопление воздуха под куполом диафрагмы. Чаще воздух обнаруживается под правым куполом, однако может быть выявлен под обоими. При невозможности исследовать пациента в вертикальном положении, следует произвести исследование в положении лежа на левом боку — латероскопию, газ при этом скопится под краем реберной дуги. Иногда скопление газа выявляется только под печенью. Этот диагностический признак является очень ценным, но выявляется только у 76% больных.

Дифференциальная диагностика прободения язвы

Следует дифференцировать от следующих заболеваний:

•             острого аппендицита: особенно через 6-7 часов после перфорации, когда желудочное содержимое и экссудат, скапливаясь в подвздошной ямке, вызывает развитие местных симптомов, напоминающих аппендицит;

•             острого холецистита: наличие френикус-симптома может привести к подобного рода ошибке;

Видео: Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки

•             острого панкреатита;

•             табетических кризов;

•             свинцовой колики;

•             базального плеврита и базальной плевропневмонии;

•             перикардита;

•             острой кишечной непроходимости;

•             почечной колики;

•             инфаркта миокарда, особенно при наличии язвенного анамнеза.

Лечение

Абсолютные показания к срочной операции. До установления верного диагноза применение наркотических средств категорически воспрещается! Обезболивание: общее (эфиро-кислородный эндотрахеальный наркоз). Срединная верхняя лапаротомия. Отсасывание с помощью аспиратора, излившегося через перфорационное отверстие желудочного содержимого. Отграничение операционного поля с помощью марлевых салфеток. Независимо от вида обезболивания — блокада новокаином в смеси с пенициллином брыжейки поперечной ободочной кишки, малого сальника, корня брыжейки и тонкой кишки.

Видео: CTV.BY: Все мифы о язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка

Наиболее распространенной операцией является ушивание перфорационного отверстия двухрядными швами в направлении, поперечном к оси желудка или двенадцатиперстной кишки, с последующим укреплением линии швов, подведенным сальником на ножке. Операцию следует закончить отсасыванием остатков содержимого из полости брюшины, введением антибиотиков и оставлением на 2-3 суток капиллярного резинового или поливинилового дренажа для введения антибиотиков в смеси с новокаином.

Более радикальной является первичная резекция желудка. Однако для производства этой операции требуются следующие условия: 1) относительно удовлетворительное состояние больного- 2) давность перфорации не больше 6-10 ч- 3) отсутствие выраженного перитонита- 4) соответствующий опыт и квалификация хирурга- 5) наличие соответствующих условий (ассистенты, инструментарий, переливание крови, антибиотики). У лиц молодого возраста, при коротком язвенном анамнезе, резекцию производить не следует, так как ушивание язвы с последующим консервативным лечением может привести к стойкому выздоровлению.

При перфорации каллезных язв или язв, располагающихся в узких местах желудка, предпочтительнее делать резекцию. При возникновении после сшивания прободного отверстия сужения непосредственно до полного закрытия просвета, а так же невозможности произвести резекцию (крайняя мера) операцию заканчивают обычно наложением гастроэнтероанастомоза.

Летальность после прободной язвы в настоящее время составляет — около 2%.

Внимание, только СЕГОДНЯ!