Современные методы лечения муковисцидоза и поддержание качества жизни

Причины развития муковисцидоза и патологические механизмы болезни

Основу всех патологических дисфункций, обусловленных течением муковисцидоза, составляет генная мутация, которая нарушает молекулярное строение и, как следствие, физиологические функции белочной материи МВТР — трансмембранного регулятора муковисцидоза. Этот белок играет основную роль в обмене воды и солей эпителиальных клеток, выстилающих внутренние поверхности бронхов, альвеол легких, поджелудочной железы, печени, пищеварительной трубки и мочеполовых органов. В результате нарушения деятельности эпителия приводят к столь обширной симптоматике в указанных системах и органах.

Мутация гена наследственна и может скрыто передаваться из поколения в поколение, не вызывая патологических отклонений до тех пор, пока не произойдет встреча с аналогичным носителем мутации. Таким образом, рождение ребенка с муковисцидозом возможно лишь в случае, когда оба родителя являются носителями мутировавшего гена.

Муковисцидоз встречается гораздо чаще в странах Европы. Тут один из двух тысяч детей рождается с такой патологией. На долю России приходится соотношение 1:10000, вследствие этого, это заболевание в нашей стране считается достаточно редким.

На сегодняшний день известно около тысячи различных разновидностей мутации гена муковисцидоза. Как уже говорилось, результатов подобных мутаций является нарушение функциональности белка, входящего в состав эпителиальных клеток, вырабатывающих слизистые секреты в определенных органах.

Патологические изменения в поджелудочной железе, дыхательной и пищеварительной системе отмечаются еще во внутриутробном периоде. После рождения, с годами они только усиливаются, приобретая все более устойчивую тенденцию.

Выработка густого слизистого секрета приводит к застою и закупоркам протоков слизистых желез. А это, в свою очередь, обуславливает высокую нагрузку на саму железистую ткань и ее атрофию с последующим заменой продуктивных клеток на соединительнотканные участки.

Количество способных к выработке секрета железистых тканей снижается, что способствует подавлению функциональности органа в целом.

Наиболее тяжело на качестве жизни пациента сказываются изменения функциональности в бронхолегочной системе. Образование вязкой, не выполняющей своей защитной функции, слизи приводит к дополнительным нарушениям в деятельности эпителиальных клеток, ее вырабатывающих. Отмечаются застойные явления мокроты в просветах бронхов, что чревато к активизацией воспалительных процессов. Совокупность патологических нарушений приводит к тяжелым осложнениям дыхательной системы

• Слизистое воспаление постепенно сменяется на слизисто-гнойное.
• Увеличивающиеся в объемах слизистые железы начинают перекрывать просвет бронхиол и бронхов — наблюдаются процессы облитерации.
• Такая картина приводит к образованию генерализованных эмфизематозных очагов по всей дыхательной площади легких, зонам ателектаза, заполненных густой, вязкой слизью.
• Следующим этапом развития патологического генеза болезни являются дистрофические изменения в паренхиме легких — диффузный пневмосклероз.
• К патологическому процессу присоединяется секундарная микрофлора, как правило, представленная золотистым стафилококком и синегнойной палочкой, что влечет за собой образование обсемененных абсцессов, очень быстро распространяющихся по легким.
  

Формы заболевания и клиническая картина муковисцидоза

Как уже было отмечено, ранние признаки муковисцидоза проявляются у плода во время беременности. Однако точную диагностику в 70 % случаев на основании соответствующей симптоматики проводят в первые пару лет жизни ребенка. Классификация заболевания основана на последовательности симптоматики, проявляющейся по мере взросления, что обусловлено прогрессированием болезни с образованием все более обширной клинической картины

Один из первых симптомов неонатального периода, связанного с дисфункцией слизистой оболочки кишечника. Меконий — первородный кал у только родившихся младенцев, состоящий в основном из слизистого содержимого и различных субстанций, накопленных в пищеварительной трубке за внутриутробный период. Меконий в норме отходит естественным путем в течение первых двух суток после рождения. Отсутствие или слишком низкое выделение трипсина (пищеварительного фермента поджелудочной железы) провоцирует задержку перистальтики и, как следствие, скопление мекония в илеоцекальной области тонкого кишечника

На 4-5 день жизни, если выведение мекония задерживается, у младенцев начинают проявляться первые клинические признаки кишечной интоксикации.

• Живот вздут.
• Имеют место частые срыгивания с примесью желчи.
• Ребенок проявляет беспокойство, практически не спит, что дополнительно усиливает симптоматику.
• Кроме того, наблюдаются изменения в состоянии наружных кожных покровов — прорисовывается сосудистый рисунок, снижается эластичность кожи, появляется бледность.
• Позже состояние беспокойства сменяется повышенной вялостью, полным отсутствием реакции на внешние раздражители.

Амбулаторные исследования показывают:

• наличие одышки;
• учащенный ритм сердца;
• в области живота — тимпанит на фоне отсутствующей перистальтики кишечника;
• рентген показывает большое количество вздутых петель кишечника.

В особо запущенных случаях возможно прободение стенки кишечника и развитие перитонита. Нередко симптоматика обогащается развитием воспаления легких. При неоказании своевременной помощи маленькому пациенту в этой ситуации летальный исход неизбежен.

Эта форма болезни характерна для годовалого возраста. Но известны случаи и более раннего генеза. Какие существуют ранние клинические признаки?

• Вялость.
• Повышенная сонливость.
• Бледность кожных покровов, временами переходящая в синюшность.
• Крайне низкая прибавка в весе — симптоматика недостаточности дыхательной системы, вызванная обильным заполнением дыхательных путей большими скоплениями густой слизи.
• На всем протяжении генеза у пациента наблюдаются учащающиеся покашливания, переходящие в тяжелый коклюшеподобный неукротимый кашель.
• Во время кашля выделяется обильное количество густой мокроты.
• При включении микроорганизмов в патологический процесс развивается слизисто-гнойный бронхит.

Легочной вид болезни отражает классическую форму течения муковисцидоза — на фоне застоев слизи в просветах бронхов и бронхиол развиваются очаговые эмфиземы и ателектазы с быстрым переходом, особенно в раннем возрасте, в тяжелую форму абсцедирующей пневмонии. В патологический процесс всегда вовлечены оба легкого.

Какие существуют сопутствующие клинические признаки?

• Развитие общего токсикоза.
• Повышенная температура тела.
• Обильное потение.
• В дальнейшем процессы переходят в хроническую форму. То есть в легких разрастается соединительная ткань, образуются бронхоэктазы, появляется симптоматика «легочного сердца», развивается сердечная недостаточность.

Как выглядя характерные признаки внешнего вида пациента?

• Цвет кожи приобретает устойчивый землистый оттенок.
• Отмечается генерализованная синюшность слизистых оболочек и наружных кожных покровов.
• Одышка в состоянии покоя.
• Бочкообразная форма грудной клетки, деформированная в виде клина.
• Кроме того, отмечают изменения внешней формы пальцев — они приобретают вид «барабанных палочек», а ногти — форму «часовых стекол».
• Двигательная активность ограничена, аппетит на низком уровне, наблюдает прогрессирование снижения массы тела.

Осложнениями легочной формы муковисцидоза могут явиться:

• пневмоторакс с вовлечением в процесс гнойно-воспалительных реакций;
• легочное кровотечение;
• синуситы;
• полипы носа;
• хронические тонзиллиты.

Обусловлена недостаточной активностью секреторной функциональностью пищеварительных желез, в частности поджелудочной железы, что наиболее сильно проявляется в момент перехода ребенка на искусственный прикорм. Дисфункция ферментативной деятельности желудочно-кишечного тракта приводит к развитию процессов гнилостного брожения в кишечнике, и, как следствие, его вздутию. Кроме того, повышается частота актов дефекации, сопровождающаяся большими объемами выделяемых фекалий. После высаживания ребенка на горшок нередки выпадения прямой кишки.

У пациентов отмечают ряд симптомов.

• Сухость в ротовой полости — они с трудом пережевывают сухую пищу, стремясь, как можно больше запивать ее жидкостью.
• Несмотря на повышенный аппетит, у них развивается устойчивая гипотрофия и гиповитаминозы практически всех групп витаминов.
• Отмечаются постоянные жалобы пациентов на боли по всей площади живота — от правого подреберья и до эпигастральной области.
• При объективных исследованиях обнаруживают сниженное содержание бикарбонатов в слизи желудка, что нередко приводит к развитию язвенной болезни.

Вторичной группой осложнений могут явиться:

• полная кишечная непроходимость;
• пиелонефриты;

• Диагностика, современные способы лечения и поддержания качества жизни больных муковисцидозом

  

  Признаки муковисцидоза, отмеченные в утробный период, обязывают включать ребенка в программу обследования новорожденных на предмет наследственных и врожденных патологий. Эта методика заключается в ряде клинических и лабораторных исследований, направленных на выявление ранних стадий муковисцидоза. Одно из характерных методов — определение уровня иммунореактивного трипсина в сухом пятне крови и потовый тест. Суть теста заключается в определении концентрации натрия и хлора в поте ребенка. Муковисцидоз обеспечивает повышение этих показателей в несколько раз. Исследования повторяются регулярно в течение первого года жизни пациента.

  Для уточнения диагноза на муковисцидоз, обязательно присутствие ряда показателей.

• Симптоматика нарушений в деятельности дыхательной и пищеварительной системы.
• Наличие соответствующей клиники у полнокровных братьев и сестер, положительные потовые тесты.
• Кроме того, обязательно проводят лабораторные исследования фекалий на предмет нахождения в них нейтральных жиров, мышечных волокон, клетчатки и крахмала, что позволяет судить о функциональности пищеварительных ферментов.
• 75 % от общего количества больных дают положительные результаты при проведении молекулярно-генетического тестирования — на сегодняшний день науке известно достаточное количество мутационных форм гена муковисцидоза.

Для лечения муковисцидоза не существует сколь-нибудь радикальных методов, обеспечивающих благоприятный исход заболевания.

Все терапевтические схемы обеспечивают лишь комплексный симптоматический подход, продлевающий жизнь пациента. Важнейшее значение для облегчения симптоматики муковисцидоза имеет диетическая основа питания

• Большая доля белка и малая часть жиров — для переваривания последних требуется значительное количество пищеварительных ферментов и желчи.
• Учитывая стабильный дефицит натрия и хлора в плазме крови пациента, его пища всегда должна быть достаточно просолена, а в меню быть довольно большие объемы воды, особенно в жаркое время года.
• В рацион обязательно включают витаминосодержащие продукты и сливочное масло.
• Обязательна поддерживающая терапия пищеварительными ферментами, вырабатываемыми поджелудочной железой. После еды часто назначают лекарственные формы веществ, содержащие панкреатин и другие кишечные ферменты и жиротропные вещества.

Дозировка препаратов подбирается строго индивидуально на основании копрологических лабораторных исследований, выявляющих количество непереваренных остатков пищи. Кроме того, назначают лекарственные средства, разжижающие секреты в тонком отделе кишечника

Терапия респираторных нарушения направлена на разжижение мокроты и ее выведение из просвета бронхов. Подобные действия, в сочетании с муколитической терапией, проводят на протяжении всей жизни больного.

В лечебном комплексе широко используются методы:

• физиотерапии;
• вибрационного массажа;
• постурального дренажа.

Последняя манипуляция проводится ежедневно перед завтраком. Суть метода заключается в придании пациенту соответствующей позы тела, при которой усиливается отход мокроты из бронхиол в крупные бронхи, затем — до бифуркации трахеи, где располагается большое количество наиболее чувствительных кашлевых рецепторов. Усиление кашля способствует выходу мокроты.

При подключении инфекции с развитием соответствующих клинических признаков назначают антибактериальную терапию.

В комплекс лечебных мероприятий включена подготовка родителей или вспомогающего персонала, их обучают:

• приемам постурального дренажа;
• методикам контроля течения болезни;
• методам экстренной помощи в случае необходимости.

Необходимо отметить, что не последнее место в подготовке родителей отводится их психологическому настрою на возможный скоропостижный летальный исход патологических процессов при муковисцидозе.

Читайте также

Качество жизни маленьких пациентов всегда находится на тяжелом уровне. Постоянные терапевтические процедуры, проблемы дыхания и пищеварения, вторичные патологии, развивающиеся на фоне ослабленного организма, не позволяют наслаждаться жизнью в полной мере.

Прогноз продолжительности жизни с диагнозом муковисцидоз

Прогноз муковисцидоза, как уже говорилось, всегда неблагоприятный. У детей до пятилетнего возраста, летальность составляет около70-80 %, до 15 лет — снижается до 40-50 %. Ситуация значительно усложняется в случае некорректной и несвоевременной диагностики, что часто случается по причине позднего обращения родителей за медицинской помощью.

Общая продолжительность жизни пациентов с данным диагнозом составляет в нашей стране 20-30 лет, в странах Европы и США — 40-50 лет.