Сахарный диабет

Причины сахарного диабета

Сахарный диабет – это серьезное заболевание, которое развивается из-за недостатка гормона инсулина (вырабатываемый поджелудочной железой). Абсолютная, либо относительная недостаточность данного гормона приводит к нарушению усвоения глюкозы печенью, тканями, а также повышению сахара в моче, крови. Одновременно с этим нарушается обмен жиров, накапливаются недоокисленные продукты обмена.

В 1921 году Бест и Бантинг получили из поджелудоч. железы инсулин (гормон), который снижает уровень сахара в крови. В ходе различных исследований было установлено, что островки Лангерганса состоят из альфа-клеток (выделяют глюкагон, липокаин) подавляют образование инсулина- бета-клеток, которые продуцируют инсулин.

Потребность в инсулине составляет 40 единиц (суточная норма здорового человека). Это обеспечивает усвоение 400 г углеводов, 110 г жира и 105 г белков. В настоящее время диабет встречается часто (1 – 2 случая на каждые 100 жителей). Болеют диабетом чаще всего женщины.

Видео: сахарный диабет 2 типа патогенез

Недостаточность бета-клеток Данное заболевание связано с недостаточностью бета-клеток. Такая недостаточность может возникнуть под влиянием внешних факторов и внутренних факторов: переедание, нервно-психические расстройства, сидячий образ жизни, ожирение, также при различных инфекциях (грипп, брюшной тиф, туберкулез, ангина).

Поражения инсулярного аппарата При сахарном диабете теряется способность организмом откладывать и сжигать сахар. Иногда сахарный диабет возникает в результате анатомического поражения инсулярного аппарата (воспалительные процессы, фиброз, гиалиноз), вызванного гипертонической болезнью, болезнью Боткина, атероматозом, опухолью поджелудочной железы. Такие факторы обычно вызывают диабет у генетически предрасположенных лиц (неполноценность бета-клеток).

Повышенная функция гипофиза Сахарный диабет может развиться и при нормальной продукции инсулина, т.е. при повышенной функции передней доли гипофиза, заболевании печени.
В развитии сахарного диабета большое значение имеет изменение деятельности других эндокринных желез. Диабетогенное действие оказывают соматотропный, тиреотропный, адренокортикотропный гормоны, глюкокортикоиды и глюкагон, которые получили название контринсулярных гормонов. Усиленная работа (гормональная) передней доли гипофиза вызывает подавление функции инсулярного аппарата.

Избыточное выделение гормонов надпочечников При избыточном выделении АКТГ (синдром Иценко – Кушинга) усиливается выделение глюкокортикоидов (гормоны надпочечников). При активной продукции адреналина раздражается симпатическая нервная система и увеличивается поступление в кровь глюкозы – наступает глюкозурия, гипергликемия. При тиреотоксикозах развитие сахарного диабета обуславливается тормозящим влиянием тироксина на инсулярный аппарат.

Согласно теории нарушенного эндокринного равновесия, развитие сахарного диабета может быть обусловлено: 1) первичной недостаточностью бета-клеток (инсулярный аппарат) и гиперфункцией коры надпочечников, щитовидной железы, гипофиза.

Изменения обмена веществ при сахарном диабете

При отсутствии, либо недостатке инсулина в организме происходят сложные изменения обмена веществ – жирового, углеводного, белкового, минерального. Недостаток инсулина снижает проницаемость тканей для глюкозы, нарушаются окислительно-восстановительные процессы в тканях, органах, наступает кислородное голодание.

Гипергликемия при диабете является следствием увеличенного выделения в кровь сахара печенью и пониженного использования глюкозы на периферии. В печени ослабляются процессы образования гликогена и усиливается  гликонеогенез белков, жиров, а также гликогенолиз. У больных сахарным диабетом в печени жир окисляется до уровня кетоновых тел (бета-оксимасляной, ацетоуксусной кислоты, ацетона). Глюкоза, кетоновые тела образуются в избытке и поступают в кровь, но усвоение их тканями резко снижается, что приводит к развитию гиперкетонемии, гипергликемии.
Гипергликемия – важный и постоянный симптом сахарного диабета. Гиперкетонемия, гипергликемия приводят к выделению почками кетоновых тел, сахара – глюкозурии и кетонурии (норм. содержание сахара в крови от 80 – 120 мг% (натощак)), кетоновых тел 30 – 50 мг%.

Ацидоз Снижается резервная щелочность крови, что ведет к ацидозу, который является главной причиной развития диабетической комы. Степень глюкозурии зависит от выраженности гипергликемии, но этот параллелизм может отсутствовать при нарушении функционального состояния почек.
Гипергликемия вызывает обезвоживание тканей, т.к. выделяющаяся с мочой глюкоза увлекает за собой большое количество жидкости, до 3 – 10 л в сутки (полиурия). Нарушается жировой обмен, что ведет к увеличению количества жира в крови – липемии (5 – 15% вместо 1% в норме). Повышается уровень холестерина в крови, что способствует развитию атеросклероза. Нарушение минерального обмена – потеря ионов калия, натрия – сказывается главным образом на состоянии всей сердечно-сосудистой системы. При расстройстве белкового обмена возникает азотемия.

Патологическая анатомия сахарного диабета Во многих случаях в поджелудочной железе происходят липоматоз, атрофия, склеротические изменения. Островки Лангерганса уменьшается на 75%. Атрофичная железа по весу составляет 80 г. Иногда выявляют ожирение печени.

Клиническая картина

Симптомы Наиболее частыми симптомами сахарного диабета являются жажда (полидипсия), полиурия, сухость во рту, слабость, похудание, повышение аппетита (полифагия). Вместе с сахаром удаляется много воды и это вызывает сильную жажду. Количество выпиваемой жидкости составляет от 3 — 6 л , также увеличивается выделяемая моча. У некоторой части больных на начальных этапах развития диабета появляются , кожный зуд, экзема, фурункулез, пародонтоз, которые могут быть причиной скрытого диабета. Иногда диабет протекает бессимптомно.

В основном все симптомы развиваются постепенно и только у части больных — быстро. Иногда больные могут точно указать день полидипсии и полиурии. У молодых людей диабет прогрессирует быстрее, чем у пожилых людей. Больной диабетом может похудеть на 15 кг за относительно короткий срок, это связано с нарушением использования тканями жиров, углеводов, повышенным распадом белков, также с накоплением токсических кетоновых тел в крови, развитием ацидоза. Значительные нарушения обмена веществ приводят к изменениям (функциональных свойств) в органах, тканях.

Внешний вид больного 

Цвет кожи лица обычно бледно-розовый из-за расширения капилляров, подошвы и ладони иногда окрашены в желтоватый цвет (нарушение образования витамина А), отложение липохрома. Кожа сухая, легко шелушится, тургор ее снижен- кожные раны плохо заживают. У таких больных наблюдаются: рожистые воспаления, карбункулез, зуд кожи, пиодермия, зуд промежности (у женщин). Больные не редко страдают частыми бронхитами, пневмонией. Иногда возникает поражение капилляров (микроангиопатия) и мелких сосудов. Этот процесс может захватывать сосуды кожи, почечные клубочки, сетчатку глаза. У больных диабетом может развиться атероматоз коронарных сосудов, мозговых, аорты (грудная жаба, кардиосклероз, инфаркт миокарда). Нарушается кровообращение в нижних конечностях с появлением перемежающейся хромоты. Иногда развивается влажная, сухая гангрена пальцев стопы. Наблюдаются стоматиты, глосситы, пиорея, гингивиты, выпадение зубов.

Клинические наблюдения Наблюдается увеличение печени, возможна жировая инфильтрация (цирроз), секреторная функция желудка снижена. Ретинопатия чаще встречается при тяжелом течении диабета, либо у больных с большой давностью заболевания. Она проявляется наличием в сетчатке глаз экссудата, геморрагий и пигментной аномалии желтого пятна, появлением микроаневризм сосудов глазного дна, заканчиваясь ослаблением зрения (редко потерей).
Поражение почек чаще всего связано с сосудистыми изменениями. Наблюдаются межкапиллярные, внутрикапиллярные и внутриартериальные ангиопатии. Основными вариантами почечных расстройств при диабете является атеросклероз почек и интракапиллярный гломерулосклероз Киммельстиял – Уилсона, характеризующийся, гипертонией, ретинопатией. Нередко течение диабета осложняется инфекцией мочевых путей (острый, хронический пиелонефрит).

Нарушения со стороны ЦНС характеризуются головными болями, психо-эмоционнальной неустойчивостью, расстройством сна. Часто обнаруживаются параличи, парестезии, полиневриты, парестезии, мышечные парезы.

Осложнение и течение сахарного диабета

Скрытая форма сахарного диабета Гипергликемия и глюкозурия появляются при злоупотреблении углеводами или могут быть выявлены специальными методами исследования – анализом сахара в крови после нагрузки сахаром 50 г. После чего отмечается высокий подъем сахара в крови, длительная задержка его на высоком уровне и медленное возвращение к исходным цифрам.

Легкая форма сахарного диабета Больные сохраняют трудоспособность и без инсулина, если они соблюдают необходимую диету. Гипергликемия не превышает 200 мг%, а сут. количество сахара в моче не более 5% сахаристой ценности суточного рациона (сумма коли-ва углеводов и 50% белков).

Форма средней тяжести Симптомы диабета четко выражены и для их устранения и восстановления трудоспособности больного, кроме диеты, необходимо введение инсулина или сульфаниламидных препаратов. Гипергликемия держится в пределах 300% мг%, кол-во сахара в моче составляет от 10 до 0% сахаристой ценности пищи. Временами может наблюдаться гиперкетонемия, кетонурия.

Тяжелая форма сахарного диабета Тяжелая форма сахарного диабета чаще всего встречается у юношей, детей, реже – у пожилых. К этой же группе относят больных с инсулиноустойчивостью или повышенной чувствительностью к инсулину и частыми гипогликемическими состояниями. Эта форма хара-ся сильной гипергликемией (300 %), повышением сут. кол-ва сахара в моче (до 50% сахарной сут. ценности пищи), постоянной гиперкетонурией, кетонемией, прекоматозным состоянием. Такие больные нуждаются во введении значительного количества инсулина.

Диабетическая кома

Самым серьезным осложнением данного заболевания является диабетическая кома, которая обычно развивается исподволь: появляются общее недомогание, потеря аппетита, сонливость, усиленная жажда, полиурия, дыхание типа Куссмауля, боли в конечностях, в животе. Воздух при выдохе имеет запах ацетона. Увеличивается количество сахара в крови, появляется кетонурия. Если больным в это время не оказана неотложная помощь, неизбежно развитие комы, которая характеризуется вначале нервным возбуждением, бессонницей, а затем сонливостью, плохим настроением, полной потерей сознания.

Симптомы Кожа сухая, гиперемированная. Дыхание глубокое, редкое, шумное. Может быть рвота. Конечности холодные, температура понижена. Пульс слабый, учащенный, артериальное давление понижено. Сухожильные рефлексы понижены (отсутствуют), мышцы расслаблены. В выдыхаемом воздухе – запах ацетона. В крови обнаруживается высокое содержание сахара – от 400 до 1000 мг%, снижение резервной щелочности до 20 – 30 об. % (норма 60%), повышается количество кетоновых тел до 60 – 150 мг% и боле, увеличивается содержание небелкового азота – до 60 – 140 мг%, уменьшается количество хлоридов. Отмечается лейкоцитоз от 15000 до 30000 – 40000 с нейтрофильным сдвигом. В моче появляются кетоновые тела, значительное количество сахара. При глубокой коме может развиться анурия, ацидоз, который обусловлен накоплением кетоновых тел, имеющих токсическое влияние на организм, главным образом на центральную нервную систему.

Гипогликемическое состояние При передозировке инсулина возникает гипогликемическое состояние, характеризующееся внезапно наступающим сердцебиение, чувством голода, дрожанием конечностей, слабостью, сердцебиением, двоением в глазах, потоотделением и двигательными беспокойством. Потеря сознания наступает при снижении уровня сахара до 35 мг% и ниже. Введение глюкозы приводит к исчезновению всех симптомов гипергликемической комы. Если коматозное состояние будет продолжаться длительное время это может привести к нарушениям в ЦНС.

Видео: Победить Диабет - это просто. Сахарный Диабет 2 типа

Гипергликемическая кома Существует гипергликемическая кома, которая способна развиться при недостатке инсулина (неправильное лечение). Она хара-ся медленным развитием (несколько дней): возникает слабость, рвота, тошнота, мышечная слабость, запах ацетона, нарушение сознания. Такое состояние требует неотложной мед помощи. Оно связано с обезвоживанием организма, сдвигом реакции крови в кислую среду. В домашних условиях следует давать больному большое количество жидкости, щелочное питье. Эффект лечения в большинстве случаев зависит от его своевременности.

Лечение

В «доинсулярное время» лечение диабета заключалось в назначении малокалорийной диеты с ограничением белков, углеводов, а иногда голодных дней. Под влиянием голодных дней и нефизиологической диеты снижалось количество сахара в крови, но одновременно понижалась сопротивляемость организма инфекциям.

Для выявления выносливости (толерантности) к углеводам предложена стандартная диета. В состав ее входит 100 г мяса, 100 г хлеба, 100 г сливочного масла, 250 мг молока и 800 – 1000 г капусты. Эта диета содержит 45 г белка, 98 г жира и 110 г углеводов (число калорий 1537). При такой диете у больного с легкой формой диабета сахар из мочи исчезает , и тогда к диете добавляют углеводы до тех пор, пока он снова не появится в моче. Таким путем определяют толерантность больного к углеводам. Если при стандартной диете сахар из мочи не исчезает, форма диабета считается средней или тяжелой, и больные должны получать инсулин.

В наше время при наличии инсулина применяют физиологические диеты. При этом исходят из расчета назначения на 1 кг веса больного от 30 до 60 калорий в зависимости от выполняемой работы (в покое 30 калорий, при легкой работе 40, средней тяжести 50, при тяжелом физ. труде 60). Углеводы должны составлять 60% калорийной ценности, белки — 20 – 25%, жиры 20 – 15%. При выборе продуктов необходимо ввести в рацион питания витамины группы В, витамин А, С. Если при лечении физ. диетой кол-во сахара в моче не превышает 5% сахарной ценности пищи, от инсулина следует воздержаться.

Инсулинотерапия при сахарном диабете Если при сахарном диабете с помощью диеты не удается отрегулировать обмен веществ, назначают лечение инсулином. При введении инсулина наибольший эффект наступает через 2 – 4 часа, продолжительность его действия 6 – 8 часов. Дозу инсулина назначают в зависимости от величины суточной глюкозурии, учитывая, что 1 единица инсулина уменьшает выделение сахара с мочой за сутки на 2 – 4 г. При назначении инсулина не нужно стремиться у полной ликвидации глюкозурии во избежание развития гипогликемии (в моче следует оставить 5% сахара от сахарной ценности пищи). При потребности больного в 20 единицах инсулина в сутки эту дозу делят на 2 инъекции, а дозу инсулина выше 40 единиц – на три инъекции. Большую дозу инсулина вводят перед приемом пищи, наиболее богатой углеводами. Прием пищи рекомендуется через 30 минут и спустя 2 — 3 часа после инъекции инсулина, когда проявляется его макс. действие. Для контроля за действием инсулина следует определять содержание сахара в суточной моче или в отдельных ее порциях (проба Зимницкого).

Больным диабетом иногда назначают липокаин, метионин. Необходимо обязательное соблюдение гигиенического образа жизни (легкий спорт, отдых, умеренный физический труд).

Двигательный режим больного не должен быть ограничен. Упражнения, физкультура несут в себе пользу, т.к. способствуют усвоению сахара. При сахарном диабете необходимо соблюдать личную гигиену (частое мытье, подмывания). Также необходимо курортное и санаторное лечение.