Беременность и ревматизм

В последние годы иногда переоцениваются возможности медикаментозной терапии, а также хирургического лечения пороков сердца во время беременности. Это приводит в ряде случаев к тому, что при достаточно тяжелых поражениях сердца дается либо необоснованное врачебное заключение о возможности иметь беременность при условии проведения лечебных мероприятий, либо сами больные принимают аналогичное решение вопреки врачебным запретам. В результате этого не только повышается дородовая и родовая летальность, но и отдаленная послеродовая (через 2 мес — 6 лет) летальность (5—7,6%)- у 47,3% больных ухудшается состояние, 14,3—18% больных, страдающих комбинированным митральным пороком с преобладанием стеноза и сочетанным митрально-аортальным пороком, после родов становятся инвалидами.Особенно часто (в 66% случаев) ухудшается состояние после родов у больных, перенесших во время беременности активизацию ревматического процесса, а также у больных с выраженной сердечной недостаточностью, наблюдавшейся при беременности. В период беременности наиболее тяжелые расстройства кровообращения также возникают у больных, имевших еще до беременности эпизоды недостаточности кровообращения и повторные ревматические атаки. При обострении ревматизма чаще возникают отек легких, пневмония, тромбофлебит, инфаркт легких, преждевременные роды, токсикоз.

Видео: Стрептококк - Школа доктора Комаровского - Интер

Диагностирование текущего ревматического процесса при наличии порока сердца у беременной представляет определенную сложность и в то же время является весьма важной и ответственной задачей. Решения о возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания, о потребности в противоревматическом лечении, о методах родоразрешения должны приниматься с учетом наличия или отсутствия активного ревматического процесса. Данные о частоте обнаружения активной фазы ревматизма у беременных еще более разноречивы, чем данные о выявлении у них пороков сердца. В то же время отмечено, что в последние десятилетия более благоприятное течение беременности у женщин, страдающих ревматическими пороками сердца, и снижение частоты развития у них осложнений обусловливаются смягчением течения самого ревматизма и более эффективным лечением. Однако несомненно, что в ряде случаев метаболические и иммунологические сдвиги, возникающие при беременности, способствуют обострению ревматического процесса, в частности ревмокардита, что может приводить к декомпенсации, угрожающей жизни больной. Активный ревматический кардит в некоторых случаях может быть причиной внезапной смерти во время родов или вскоре после них. Наиболее часто рецидивы ревматического эндомиокардита возникают у беременных с митральным стенозом, с сочетанным митральным пороком и при комбинированных пороках сердца с наличием митрального стеноза. Ревматический процесс чаще обостряется во второй половине беременности, чем в первой. Обострение может наступить и в послеродовом периоде.

Обострение ревматического процесса оказывает неблагоприятное влияние и на развитие плода. Нередки гипоксия плода, внутриутробная смерть, гипотрофия, недоношенность, асфиксия новорожденных, пороки развития.

Видео: Ревматизм у детей

Обнаружить обострение ревматического процесса при беременности бывает непросто. Суставные проявления весьма редки. Субфебрилитет может быть обусловлен как самой беременностью, так и наличием в некоторых случаях очаговой инфекции (холецистит, тонзиллит и др.). Увеличение СОЭ и умеренный лейкоцитоз также могут быть обусловлены беременностью. Появление субфебрильной температуры до беременности у больной ревматизмом (при отсутствии очаговой инфекции) позволяет предполагать обострение ревматического процесса. Беременность иногда влияет на показатели «ревматических» проб, поэтому эти пробы следует проводить комплексно и в динамике. Предложены способы определения активности ревматического процесса у беременных и родильниц с помощью цитологического и иммунофлюоресцентного исследования молозива и молока. У значительного числа беременных при обострении ревмокардита выявляется повышение титров антистрептогиалуронидазы (АСГ) и антистрептолизина-О (АСЛ-О), а также показателей дифениламиновой реакции. Однако следует учитывать, что, с одной стороны, повышение содержания стрептококковых антител в крови может быть обусловлено любой стрептококковой инфекцией, а, с другой стороны, при хроническом течении ревматизма нередко признаков стрептококковой инфекции не обнаруживается. Дифениламиновая проба (как и все остальные биохимические показатели активности ревматизма) не специфична. Иммунологические и биохимические показатели следует принимать во внимание для оценки активности процесса при наличии клинических (даже стертых) проявлений болезни и достаточно выраженных сдвигах этих показателей.

При подозрении на обострение ревматизма некоторое значение имеют документально подтверждаемые анамнестические данные. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, потливость, одышку, сердцебиение, боли в области сердца неспецифичны, несколько большее значение имеют жалобы на артралгии и изменение конфигурации суставов (однако суставные формы ревматизма при беременности встречаются редко, они наблюдаются при непрерывно рецидивирующем течении заболевания, которое представляет серьезную опасность для жизни беременной при наличии у нее тяжелых изменений миокарда и клапанного аппарата сердца).

Видео: О самом главном: Пластика лица, питание во время беременности, фактор некроза опухоли

Значительного повышения температуры при обострении ревматизма у беременных обычно не наблюдается, субфебрилитет — нередкое явление и у здоровых беременных- лишь при частом измерении температуры (через каждые 4 ч) иногда удается выявить ее периодические повышения. Некоторое диагностическое значение может иметь увеличение частоты сердечных сокращений, более выраженное, чем у здоровых беременных. Но при наличии порока сердца этот признак чаще отражает развитие недостаточности кровообращения, чем обострение ревматизма.

Иногда при обострении ревматического процесса СОЭ увеличивается до 35—50 мм/ч, но при беременности и этот сдвиг не всегда специфичен. Комплексное исследование биохимических (С-реактивный белок, гексозы, церулоплазмин, серомукоид, оксипролин, а2-глобулины) и иммунологических показателей в некоторых случаях имеет лишь относительное значение. Определять содержание фибриногена в крови с диагностической целью не следует, так как оно при беременности всегда повышено.

Видео: *Суставы. Ольга Бутакова.

Определенное значение имеют изменения ЭКГ (увеличение интервала P-Q, иногда уплощение, уширение и зазубренность зубца P, изменения комплекса QRS, незначительное снижение сегмента ST и зубца T), но они также наблюдаются не всегда при обострении ревматизма.

Во многих случаях только комплексная оценка данных анамнеза, клинического, инструментального и лабораторного исследований позволяет с большей или меньшей уверенностью выявить у беременных обострение ревматического процесса.

Внимание, только СЕГОДНЯ!